抗维生素 D 性佝偻病（ vitamin D-resi-stant Rickets ） 是一种肾小管遗传缺陷性疾病，发病率约 1 ： 25 ， 000 。 有低血磷性和低血钙性两种。比较多见的是 低血磷性抗维生素 D 佝偻病 ， 又称家族性低磷血症 (familial hypophosphatemia) ，或肾性低血磷性佝偻病 (renal hypophosphatemic rickets) 。 该病主要是 由于 位于 X 染色体上的 PHEX 基因的突变，导致 肾小管回吸收磷减少所致。肠道吸收钙、磷不良，血磷降低， 一般 在 0.65 ～ 0.97/mmol/L(2 ～ 3mg/dl) 之间 ，钙磷乘积多在 30 以下，骨质不易钙化。

【临床表现】

本病由 Albrigh 在 1937 年首次报告。本病临床表现差异很大，轻者仅有轻度低血磷血症而无临床症状，重者可有严重的骨疾患。患者出生后即可有低磷血症，但大多迟至 6 ～ l2 个月才出现临床症状。通常由于 患者将近周岁时下肢开始负重才发现症状。开始发病常以“ O ”形腿或“ X ”型腿为最早症状，其他佝偻病体征很轻，较少出现肋串珠和郝氏沟，不表现出营养性维生素 D 缺乏性佝偻病常见的肌张力低下。常不被家长注意。较重病例有进行性骨畸形（如鸡胸）和多发性骨折，并有骨骼疼痛，尤以下肢明显，甚至不能行走。严重畸形，身长的增长多受影响，容易导致骨折发生。牙质较差，牙痛，牙易脱落且不易再生。
X 线骨片可见轻重不等的佝偻病变化，活动期与恢复期病变同时存在，在股骨、胫骨最易查出。实验室所见主要以低血磷为主，多在 0.65mmol/L （ 2mg/dl ）左右， 尿磷增加；钙从肠道吸收不良，尿钙减少或正常 。尿常规和肾功能正常，尿中无氨基酸。肾小管回吸收磷率降低。

【诊断与防治】

此病的诊断主要根据临床表现和试验性治疗，也可通过基因诊断确诊。该病和维生素 D 营养缺乏性佝偻病的鉴别在于以下几个特点： ① 维生素 D 的摄入量已超过一般需要量而仍出现活动性佝偻病骨骼变化； ②2 ～ 3 岁后仍有活动性佝偻病的表现； ③ 给 40 ～ 60 万 IU 维生素 D 作一次口服或肌注，对一般 D 缺乏性佝偻病患儿在数天内血磷上升， 2 周内长骨 X 线照片显示好转，而本病患者没有这些变化； ④ 家庭成员中常见有低血磷症，是低磷抗 D 佝偻病的特点。
本病还要与低血钙性抗维生素 D 性佝偻病鉴别。后者又名维生素 D 依赖性佝偻病（ vitamin D dependent rickets ），较少见 , 是由于肾脏缺乏 1- 羟化酶，不能合成 1 ， 25- （ OH ） 2 D 3 。发病时间从生后数月起，常伴有肌无力，早期可出现手足搐搦症。血钙降低，血磷正常或稍低，血氯增高，并可出现氨基酸尿。虽经常规剂量维生素 D 治疗，但在 X 线长骨片上仍显示佝偻病征象。要将维生素 D 量增加到每日 10000IU 或双氢连固醇（ dihyd-rotachysterol ，简称 DHT ） 0.2 ～ 0.5mg 才见疗效。用 0.25 ～ 2μg 的 1 ， 25- （ OH ） 2 D 3 治疗即获痊愈。此病一般属于常染色体隐性遗传。此外，本病还须与范可尼氏综合征和肾小管酸中毒鉴别。

治疗原则是防止骨畸形，尽可能使血磷升高，维持在 0.97mmol/L （ 3mg/dl ）以上，有利于骨的钙化。维持正常的生长速率，又要避免维生素 D 中毒所致高尿钙、高血钙的发生。将多种措施的优缺点简述如下： ① 单纯口服磷酸盐：为提高血磷至正常水平，常需磷酸盐制剂。一般用磷酸二氢钠 18g 和磷酸氢二钠 145g ，加水至 1000ml ，每次 15 ～ 20ml ，每日 5 次。每日 2g 磷（原素磷）。磷酸盐制剂味道难服，且易并发腹泻。为了更好地促进磷在肠道的吸收最好同时给维生素 D 或 DHT 。 ② 磷酸盐和维生素 D 兼用：维生素 D 用量 1 ～ 5 万 IU/ 日，最大 10 万 IU/ 日。维生素 D 极易积存体脂内，直至大量积储后才能被发现中毒症状，故易造成中毒。 DHT 是类似维生素 D 的制品，在体内经过羟化后发生维生素 D 的作用，在体脂中不易积储，不易中毒，较为安全。最初 2 ～ 4 周需给接近 2mg/d 的用量，以后仅用 0.5 ～ 1.5mg/d 的维持量即可控制病情。经治疗后血浆碱性磷酸酶降至正常，但血磷继续低下，故应配合磷酸盐制剂服用。磷酸盐制剂中磷酸钾比较可口，如单服时可能使血钙降低。如能用 1.25 （ OH ） 2D30.75 ～ 1μg/d 加磷酸盐治疗，疗效更好。

为了预防血钙过高，每 1 ～ 3 月检查一次 24 小时尿钙和尿肌酸酐。尿钙与尿肌酐的比值正常为 0.15 ～ 0.3 。如果这个比例大于 0.4 ，说明维生素 D 或 DHT 的剂量太大，应及早减量，以减少中毒的机会。有人提倡用利尿剂如双氢氯噻嗪 1.5 ～ 2mg/kg/d ，分次口服，可避免高钙血症，并可使血磷浓度明显增高。

在明确 PHEX 等基因突变的情况下，可通过产前基因诊断，预防患胎的出生。

【遗传咨询】

其遗传方式大多是 X- 连锁显性遗传或不完全显性遗传，部分为常染色体显性遗传或隐性遗传。 大约 2 ／ 3 的病例，为 X 连锁显性遗传。 男性患者只能将致病基因传给女孩。女性患者可传给男孩和女孩，机会均为 50% 。女性患者较多，但症状轻，多数只有血磷低下而无明显佝偻病骨骼变化。男性发病数低，但症状较严重。 在患者的非佝偻病亲属中，可能表现为低血磷症和肾脏重吸收磷减少。另有 l ／ 3 为散发性，可能是新发生的基因突变所致， 男性突变率为 6.4X10^-6 ，女性突变率为 5.3X10^-6。 偶见一些病例属于常染色体显性 / 隐性遗传。亦有少部分病例为散发性，并无家族病史。

（赣南医学院 宋涛 供稿）